この指針は、医療事故の予防・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など本院における医療安全体制の確立と、患者等からの医療等に関する相談、苦情に応じる制を確立することにより、適切かつ安全で質の高い医療サー ビスの提供を図ることを目的とする。

１） 医療事故の現状認識

日本における医療事故紛争は、患者の権利意識の高揚や医療の高度化・ 複雑化等により、増加傾向であり、本院においても患者の安全確保の観点から医療事故の予防・再発防止対策を推進する事は極めて重要な取り組みである。

（２） 医療安全に関する基本姿勢

本院の医療安全活動においては、「人間はエラーを犯すもの」という観点に立ち、医療事故を起こした個人の責任を追及するのではなく、医療事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点に 注目し、その根本原因を究明し、これを改善していくことを主眼とする。
また「常に、医療事故を絶対防ぐのだ。」という強い信念のもと、患者に信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを本院の 医療安全の基本姿勢とする。
こうした基本姿勢をベースにした医療安全活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
医療安全活動の中には暴力対策・セクシャルハラスメント対策・個人情報保護に関することも含まれる。

（３） 安全管理の具体的な推進方策

①安全管理体制の構築

医療事故予防ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能するシステムとして整え、一元的で効率的な医療安全体制を構築する。

②医療事故・インシデント等の報告制度の確立

医療安全意識の醸成と具体的な予防・再発防止策に資するため、医療事故やインシデントの情報収集、分析・評価、対策立案を的確に行う体制を構築する。

③職員に対する安全教育・研修の実施

本院における医療安全に関する基本的な考え方や個別事案に対する予防・再発防止策の周知徹底のため、職員全員を対象とした教育・研修を計画的に実施する。

④事故発生時の対応方法の確立

事故発生時には、患者の安全確保を最優先するとともに、事故の再発防止策を早期に検討し、職員に周知徹底する。

（４） 用語の定義

本院で使用する用語の定義は以下のとおりとする。

①医療事故

医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。
なお医療従事者の過誤、過失の有無は問わない。
(a)死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
(b)患者が廊下で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合
(c)患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた場合

②医療過誤

医療事故の一類型であって、医療従事者が医療の遂行において、医療的準則に違反して患者に被害を発生させた行為

③エラー

人間の行為が、行為者自身が意図したものでない場合、規則に照らして望ましくない場合、第三者からみて望ましくない場合及び客観的水準を満足しない場合などに、その行為を「エラー」という。

④インシデント

患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で「ヒヤリ」としたり「ハット」した経験で、具体的にはある医療行為が、
(a)患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば。何らかの被害予測される場合
(b)患者には実施されたが、結果的に被害がなく、またその後の観察も不要であった場合
等を指す。

⑤アクシデント

医療事故のうち、患者に何らかの被害が生じ、その後の経過観察や、新たな処置・治療の必要が生じた場合

本院における医療事故防止ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能し、一元的で効率的な安全管理体制を構築することで、安全かつ適切な医療サービスの提供を図る。

（１） 安全管理委員会（以下委員会という）の設置

医療安全に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために、院内に組織横断的な委員会を設ける。

（２） 安全管理委員会の委員

安全管理委員会の委員は、院長、副院長、看護部長、薬剤部長、病棟診療部長、外来診療部長（医療事故防止等対策委員長）、事務部長、感染対策委員長、輸血委員長、医事課長、医療安全管理室長、その他委員会が必要と認めるもので構成する。

（３） 委員長

委員長は副院長とする。

（４） 委員会の所掌業務

①医療事故防止等対策委員会がおこなったインシデント・アクシデントレポ-ト等の情報収集、分析に基づき医療安全対策を検討立案し、推進すること
②医療安全対策のための職員に対する指示に関すること
③医療安全対策のための啓発、教育、広報、出版に関すること
④その他医療安全に関すること

（５） 委員会の開催

委員会は、原則として毎月一回開催する。また臨時委員会を開催する事ができる。
その開催は委員長が決定する。

（６） 参考人の招集

委員会が必要と認めるときは、関係職員ならびに関係業者の出席を求め、意見を聴取する事ができる。

（７） 委員会の記録及びその他の庶務

委員会の開催記録及び職員研修など医療安全活動に係わる各種記録、その他の庶務は、医事課が行う。

（８） 委員会の下部組織

委員会は、医療安全活動を実効性のあるものにするために、委員会の下部組織として医療事故防止等対策委員会を設置する。

（９） 職員の責務

職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医療器械の取り扱いなどに当たって医療事故の発生を予防するよう細心の注意を払わなければならない。

（１） 設置の目的
病院全体として組織の壁を越えて、医療の質の向上、安全性確保のために必要な決定を行い、これを確実に実行し、現場各部門においても積極的な取り組みが行われるように活動し、医療事故防止、医療 の安全性、質の向上に実績をあげることを目的に安全管理室を設置する。

（２） 医療安全管理室の業務
医療安全管理室は安全管理委員会、医療事故防止等対策委員会と連携をとって、医療事故の情報収集、医療安全対策のための啓発、教育、広報等の実務を担当する。

（３） 医療安全管理室には専任の安全管理者を配置する。

（４） 医療安全管理室長
室長は専任の安全管理者とする。

（１）
安全管理委員会は医療事故の予防・再発防止に資するため、医療事故ならびにインシデントの報告を制度化し、医療事故防止等対策委員会を通してその収集を促進する。

（２）
医療事故ならびにインシデント事例を体験あるいは発見した医療従事者は、その概要を報告書（インシデント・アクシデントレポート）に２４時間以内に入力し、所属部署の責任者に報告する。

（３）
所属部署の責任者は、提出されたインシデント・アクシデントレポートを確認し、再発防止策を検討し、安全管理室に報告する。

（４）
インシデント・アクシデントレポートを提出した者あるいは体験した者 に対し、報告提出を理由に不利益な処分を行わない。またインシデント・アクシデントレポートの提出に懲罰の意味を持たしてはならない。

（５）
医療事故防止等対策委員会は、インシデント・アクシデントレポートから院内に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスク予測の可否、システム改善の必要性等の分析・ 評価を行う。

（６）
安全管理委員会は、上記の分析・評価に基づき、適切な事故予防策ならびに再発防止策を立案・実施する。

（７）
インシデント・アクシデントレポートは、医療安全管理室で保管する。

（１）職員研修の定期的開催
安全管理委員会は、医療安全管理に関する基本的な指針や医療事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知徹底すること、及び医療事故発生時の職員召集など緊急事態対応への習熟を目的にした職員研修・訓練について計画し定期的に（最低年二回）開催する。

（２） 実施記録
委員会は、医療管理に係わる職員研修の実施内容を所定の方法で記録する。
その記録は医療安全管理室で保管する。

（１） 患者の安全確保
①患者の安全確保を最優先し、応急処置に全力を尽くす。
医療事故が発生した場合は、患者に発生した障害を最小限にくい止めるために、患者の安全確保を最優先して、医師、看護師等の連携の下、病院の総力を挙げて必要な治療を行う。

②他の医師の応援を求める。
事故発生部署の職員だけでは十分な緊急処置が行われないこともあるため、必要に応じて他の診療科や専門医の応援を求める。

③他院への転送が必要な場合は適時に転送する。

（２）医療事故の報告
①医療事故報告の対象

イ）
当該行為によって患者が死亡又は死亡に至る可能性がある場合

ロ）
当該行為によって患者に重大もしくは不可逆的傷害を与え、又は与える可能性がある場合

ハ）
その患者等からクレームを受けた場合や医事紛争に発展する可能性がある場合

②病院内における報告経路

イ）
医療事故発生時には、直ちに上司に報告する。報告を受けた上司は、医療上必要な指示を与え、以下のとおり速やかに医療事故担当責任者（副院長）に報告する。

ロ）
医師及び歯科医師は上司に報告し、責任部長又は医長を経由し 医療事故担当責任者に報告する。

ハ）
看護部門に所属する職員は、看護師長に報告し、看護部長を経由して医療事故担当責任者に報告する。

ニ）
コメディカル部門に所属する職員は、主任技術員、科長に報告し、科長を経由して医療事故担当責任者に報告する。

ホ）
事務部門に所属する職員は、係長、課長に報告し、事務次長を経由して医療事故責任担当者に報告する。

ヘ）
報告を受けた医療事故担当責任者は、委員会に報告する。また、事故の重大性・緊急性等を勘案し、必要に応じて院長に直接報告する。

ト）
患者の生死に関わる重大かつ緊急な場合は、上記経路を省略して医療事故責任担当者に報告する事ができる。

③病院における報告方法
報告はインシデント・アクシデントレポートに記載し速やかに行う。
但し、緊急を要する場合は、口頭で報告後、速やかにインシデント・アクシデントレポートを作成し、報告する。

（３） 患者と家族への説明
①事故発生直後の家族等への連絡と患者、家族等への説明

イ）
事故の発生を連絡する。

ロ）
患者の家族や近親者の方が施設内に不在の場合は、直ちに自宅等連絡先に連絡する。

ハ）
患者、家族などの連絡相手や連絡日時等を記録する。

②事故発生直後における患者、家族等への説明

イ）
患者、家族等への説明は、原則、当事者及びその上席職員を含む複数の人数で対応し、必要に応じて担当医や上席医等が同席して対応する。

ロ）
患者、家族等に対しては、最善を尽くし、誠心誠意治療に専念するとともに事故の事実経過について誠意をもって説明する。

ハ）
説明後、説明者、説明を受けた人、説明時間、説明内容、質問・回答等を記録に残す。

（４） 事実調査と施設としての統一見解
①事実経過の整理、確認と施設としての事実調査

イ）
できるだけ早い段階で患者、家族等への事実調査等の説明機会を設定する。

ロ）
説明は複数で対応する
事故に関与した診療科の関係者（診療科責任者等）の他、病院の管理者（副院長や事務部門の責任者等）が加わり、複数で対応する。

ハ）
説明時には記録に基づき、誠意をもってわかりやすく説明する
カルテなど記録に基づいて事実関係を慎重に説明する。憶測や個人的な見解は避けるように する。専門用語や分かりづらい表現等は避け、図示したり参考文献等を用いるなど患者側が理解できるように努める。

ニ）
説明の記録を正確に残す
説明者以外に記録係を決めて、正確な記録を残す。

②医療事故調査委員会の設置
重大医療事故発生時には速やかに医療事故調査委員会を設置し、発生した医療事故の分析、再発防止対策、情報公開、医療訴訟に関する対応等の審議を行う。

イ）
医療事故調査委員会の委員
医療事故対策委員会の委員は、院長、副院長、診療部長、薬剤部長、看護部長、副看護部長、安全管理室長（医療安全管理者）、事務部長、事務次長、総務課長、医事課長、および外部委員 とする。
ただし医療事故当事者は委員にはしないものとする。

ロ）
医療事故調査委員会の開催
委員会は重大医療事故発生時、院長の指示により開催する。

ハ）
医療事故調査委員会の成立要件
委員の２分の１以上の出席と、透明性の確保のために外部委員の出席を必須のものとする。

ニ）
医療事故調査委員会の委員長は副院長とする。

ホ）
医療事故調査委員会開催等の庶務は総務課とする。

へ）
会議議事録、各報告書等は、院長決裁後、総務課にて保管する。

（５） 警察への届出
警察への届出は、医師法２１条の規程に従い、所轄警察署に届出を行う。なお、届出に当たっては、事前に患者、家族等に承諾を得るものとする。

（６） 事故の再発防止
医療事故発生後、できるだけ早い段階で、医療事故調査委員会において、事故の再発防止について検討し、再発防止策を策定し、職員全員に徹底する。

（７）第３者機関への報告
重大な医療事故の場合は透明性の確保のために習志野健康福祉センター（習志野保健所）に事故報告を行う。報告に当たっては、事前に患者、家族等に承諾を得るものとする。
また警察に届け出る場合には 習志野健康福祉センターと相談の上行うものとする。

雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律第１１条（平成１９年４月１日施行）に基づき、セクシャルハラスメントの防止及び排除のための設置並びにセクシャルハラスメントに起因する問題が生じた場合に適切に対応するための措置に関し、別途、セクシャルハラスメント防止対策指針を制定する。

平成１７年個人情報保護法の施行に伴い、個人情報の有用性に配慮しつつ、個人の権利・利益が保護されるように、個人情報の適正な取り扱いを行う為に、別途、個人情報保護管理に関する規定を制定する。

医療の高度化、複雑化が急速に進む中で、医療の現場では、患者・家族から、多くの相談や苦情が 発生している。患者・家族と本院との良好な信頼関係を築くためには、苦情や心配事の相談等に迅速に対応し、医療の安全と信頼を高め、本院における患者サービスの向上を図ることが必要である。

（１）相談窓口の設置
苦情や相談等に対し迅速に対応するために院内に相談窓口を設置する。窓口が、真摯な態度でその訴えを受け止め、苦情や相談事の内容を整理して適切に対応することにより、患者・家族に安心感を 与え、患者・家族と本院の信頼関係の構築ができる。
相談窓口については別途規定を設ける。

（２）窓口担当者、相談担当者
相談窓口は医療安全管理室が行う。実際の相談は、安全管理者、医事課長、総務課長、ソーシャルワーカーが担当する。

（３）投書箱（意見箱）の設置
苦情や要望等を無記名でもできるように院内に投書箱（意見箱）を設置する。投書についてはサービス向上委員会、総務課にて対応する。
対応可能なものについては結果を院内に掲示する。

安全管理指針の閲覧について

この指針は、患者および患者家族の要請があったときは、閲覧に供するものとする。

平成１６年１１月２４日改訂
平成１９年１１月２８日改訂
平成２０年　４月１１日改訂
平成２１年　２月２５日改訂