１F 書類受付
（正面入口を入っていただき右手前ブースです）

平日（月～金）８：３０～１７：３０
（土・日・祝祭日・年末年始を除く）

※　上記時間以外でのご申請はできません。
※　病棟およびホームページからの書類申請はできません。
※　ご不明な点はお問い合わせください。

1F書類受付窓口にて当院所定の「書類申請書 兼 引換券」に必要事項をご記入いただき、診察券、所定の用紙と併せてご提出ください。 （受付完了時に書類引換券をお渡しします。）
※　ご本人以外の方がお申込みされる場合は「委任状」もご記入いただきます。

• 書類申請書 兼 引換券　（PDFファイル）
• 書類申請書 兼 引換券＜記入例＞　（PDFファイル）
• 委任状　（PDFファイル）

作成までにかかる日数

• おおむね3週間程度お時間をいただきますが、診療科・医師により前後することがございます。
• 入院中にお預かりした場合でも、退院後の作成となる書類もございます。（例 保険会社診断書）
• 証明期間が未来の日付の書類は、期間終了後に作成させていただきます。

1F 計算受付
（正面入口を入っていただき右奥です）
　※申請窓口とは異なります

平日（月～金）８：３０～１７：３０
（土・日・祝祭日・年末年始を除く）

※　申請日に3週間後のお日にちをご案内いたします。

• 書類により、再度診察・検査が必要な場合もございますので、予めご了承ください。
• カルテの保管期限（最終診療日から5年間）を過ぎた内容に関しては、申請をお受けすることが出来ません。
• 診療報酬点数の記載が必要な書類は、診療月の翌月10日以降のお渡しとなります。
• 遠方等の理由で来院が困難な場合は、申請・受け取り方法について事前にご相談ください。
• 書類の代金は一部を除きすべて申請時支払となります。また患者さんのご都合によるキャンセルはお受けいたしかねますのであらかじめご了承ください。尚、医師の判断により作成ができない場合にのみ返金させていただきます。
• 書類の記載内容は、医師の判断によりご希望にそえない場合がございます。
• 患者さんご本人以外の方がご申請・お受け取りをご希望の場合は、必ず委任状、お受け取りになられる方の身分証明書のご用意をお願いします。
• 申請に関するトラブルにつきましては当院は一切責任を負いかねます。
• 書類完成後から、6か月を経過してもお受け取りが無い場合、作成した書類は破棄させていただきます。また、その場合に返金はいたしかねます。

お支払いは一部を除き、申請時支払いとなっております。

令和3年4月12日現在

※消費税法が改正された際は、文書料が変更になります。

書類をお申込みされる方は、１F 書類受付窓口までお越しください。

千葉県済生会習志野病院　書類係

【お問い合わせ先】
０４７－４７３－７８５５（直通）
書類係
受付時間：　平日（月～金）８：３０～１７：３０　（土、日、祝祭日、年末年始は除く）
※　お電話でお問い合わせの際は、カルテ番号（診察券に印字されています）をお知らせください。