1F 書類受付
(正面入口を入っていただき右手前ブースです)平日(月~金)8:30~17:30
(土・日・祝祭日・年末年始を除く)※ 上記時間以外でのご申請はできません。
※ 病棟およびホームページからの書類申請はできません。
※ ご不明な点はお問い合わせください。
1F書類受付窓口にて当院所定の「書類申請書 兼 引換券」に必要事項をご記入いただき、診察券、所定の用紙と併せてご提出ください。 (受付完了時に書類引換券をお渡しします。)
※ ご本人以外の方がお申込みされる場合は「委任状」もご記入いただきます。
申 請 者 | ご用意いただくもの |
---|---|
患者さんご本人 | 診察券 患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ) 申込み書類 文書料 |
患者さんご本人以外 | 患者さんの診察券 患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ) 申込み書類 文書料 委任状または法定代理人を証明する書類 ※ご申請時に提出されていない場合 申請される方の身分証明書(運転免許証、健康保険証等) |
1F 計算受付
(正面入口を入っていただき右奥です)
※申請窓口とは異なります平日(月~金)8:30~17:30
(土・日・祝祭日・年末年始を除く)
※ 申請日に3週間後のお日にちをご案内いたします。
受 取 者 | ご用意いただくもの |
---|---|
患者さんご本人 | 診察券 書類引換券 |
患者さんご本人以外 | 患者さんの診察券 患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ) 書類引換券 委任状または法定代理人を証明する書類 ※ご申請時に提出されていない場合 お受取りされる方の身分証明書(運転免許証、健康保険証等) |
1.キャンセルについて
受付後は、患者さんの御都合によるキャンセル、返金はお受けできません。
2.書類の内容について
書類の内容は医師の判断に基づき作成されます。そのためご希望に添えない場合があります。
※書類受け取り後の内容訂正・追記はお受けできません。
3.代理受け取りについて
ご本人以外の方が書類を申請・受け取りを行う際には委任状および代理人の身分証を確認さ
せていただきます。
4.書類の保管期間について
保管期間は書類作成後6ヵ月です。それ以降は破棄となりますのでご注意ください。
5.診療報酬点数の記載が必要な書類について
診療月の翌月10日以降のお渡しとなります。
6.診察・検査について
書類により、再度診察・検査が必要な場合がございます。
お支払いは一部を除き、申請時支払いとなっております。
令和7年1月6日現在
文 書 | 金 額(税込) |
---|---|
保険会社診断書・通院証明書 | 8,800円 |
病院書式診断書(交通事故・一般・保険加入) | 5,500円 |
病院書式診断書(保険請求用) | 8,800円 |
身体障害者診断書・意見書 | 8,800円 |
各種年金診断書 | 8,800円 |
後遺障害診断書 | 11,000円 |
特定疾患臨床調査個人票(新規/更新) | 6,600円/4,400円 |
自立支援医療(精神通院) | 8,800円 |
精神障害保健福祉手帳用 | 8,800円 |
難病に関する入・通院証明書 | 1,100円 |
傷病手当金請求書 | 100点 × 患者負担割数 |
同意書(マッサージ/鍼灸) | 100点 × 患者負担割数 |
※消費税法が改正された際は、文書料が変更になります。
書類をお申込みされる方は、1F 書類受付窓口までお越しください。
千葉県済生会習志野病院 書類係
【お問い合わせ先】
047-473-7855(直通)
書類係
受付時間: 平日(月~金)8:30~17:30 (土、日、祝祭日、年末年始は除く)
※ お電話でお問い合わせの際は、カルテ番号(診察券に印字されています)をお知らせください。
診療受付時間 8:30~11:30
(土・日・祝祭日・年末年始を除く)
千葉県済生会習志野病院 〒275-8580 習志野市泉町1-1-1 TEL:047-473-1281(代表)
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※間違い電話が大変多くなっております。お掛け間違いのないようにお気をつけ下さい。