診断書・証明書等の発行

申請窓口

1F 書類受付
(正面入口を入っていただき右手前ブースです)

平日(月~金)8:30~17:30
(土・日・祝祭日・年末年始を除く)

※ 上記時間以外でのご申請はできません。
※ 病棟およびホームページからの書類申請はできません。
※ ご不明な点はお問い合わせください。

申請窓口

お申込み方法

1F書類受付窓口にて当院所定の「書類申請書 兼 引換券」に必要事項をご記入いただき、診察券、所定の用紙と併せてご提出ください。 (受付完了時に書類引換券をお渡しします。)
※ ご本人以外の方がお申込みされる場合は「委任状」もご記入いただきます。

申 請 者 ご用意いただくもの
患者さんご本人 診察券
患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ)
申込み書類
文書料
患者さんご本人以外 患者さんの診察券
患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ)
申込み書類
文書料
委任状または法定代理人を証明する書類
※ご申請時に提出されていない場合
申請される方の身分証明書(運転免許証、健康保険証等)

作成までにかかる日数

  • おおむね3週間程度お時間をいただきますが、診療科・医師により前後することがございます。
  • 入院中にお預かりした場合でも、退院後の作成となる書類もございます。(例 保険会社診断書)
  • 証明期間が未来の日付の書類は、期間終了後に作成させていただきます。

お受け取り方法

1F 計算受付
(正面入口を入っていただき右奥です)
 ※申請窓口とは異なります

平日(月~金)8:30~17:30
(土・日・祝祭日・年末年始を除く)

計算受付

※ 申請日に3週間後のお日にちをご案内いたします。

受 取 者 ご用意いただくもの
 患者さんご本人 診察券
書類引換券
 患者さんご本人以外 患者さんの診察券
患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ)
書類引換券
委任状または法定代理人を証明する書類
※ご申請時に提出されていない場合
お受取りされる方の身分証明書(運転免許証、健康保険証等)

注意事項(書類申請に関する同意)

1.キャンセルについて
受付後は、患者さんの御都合によるキャンセル、返金はお受けできません。

2.書類の内容について
書類の内容は医師の判断に基づき作成されます。そのためご希望に添えない場合があります。
※書類受け取り後の内容訂正・追記はお受けできません。

3.代理受け取りについて
ご本人以外の方が書類を申請・受け取りを行う際には委任状および代理人の身分証を確認さ
せていただきます。

4.書類の保管期間について
保管期間は書類作成後6ヵ月です。それ以降は破棄となりますのでご注意ください。

5.診療報酬点数の記載が必要な書類について
診療月の翌月10日以降のお渡しとなります。

6.診察・検査について
書類により、再度診察・検査が必要な場合がございます。

主な文書料

お支払いは一部を除き、申請時支払いとなっております。

令和7年1月6日現在

文 書 金 額(税込)
 保険会社診断書・通院証明書 8,800円
病院書式診断書(交通事故・一般・保険加入) 5,500円
 病院書式診断書(保険請求用) 8,800円
 身体障害者診断書・意見書 8,800円
各種年金診断書 8,800円
 後遺障害診断書 11,000円
  特定疾患臨床調査個人票(新規/更新) 6,600円/4,400円
自立支援医療(精神通院) 8,800円
精神障害保健福祉手帳用 8,800円
難病に関する入・通院証明書 1,100円
 傷病手当金請求書 100点 × 患者負担割数
 同意書(マッサージ/鍼灸) 100点 × 患者負担割数

※消費税法が改正された際は、文書料が変更になります。

書類をお申込みされる方は、1F 書類受付窓口までお越しください。

千葉県済生会習志野病院 書類係

お問い合わせ先

【お問い合わせ先】
047-473-7855(直通)

書類係
受付時間: 平日(月~金)8:30~17:30 (土、日、祝祭日、年末年始は除く)
※ お電話でお問い合わせの際は、カルテ番号(診察券に印字されています)をお知らせください。

診療受付時間 8:30~11:30
(土・日・祝祭日・年末年始を除く)

待ち時間短縮のため、事前に予約をお取りいただき、ご来院されますようお願いいたします。
外来予約について

千葉県済生会習志野病院 〒275-8580 習志野市泉町1-1-1  TEL:047-473-1281(代表) 
交通アクセスはこちら
※間違い電話が大変多くなっております。お掛け間違いのないようにお気をつけ下さい。