人間ドックお申込み

人間ドックをお申込みされる方はこちらのフォームに記載後、送信ボタンを押してください。
おりかえし電話にてこちらからご連絡さしあげます。
お急ぎの場合は、恐れ入りますが直接お電話をお願いいたします。
電話:047-411-7316(直通) 、047-473-1281(代表)
受付時間:月曜日~金曜日 午前8:30~午後5:00

・人間ドック予約空き状況はコチラ

受診者ID(当院診察券ID) 

お名前(必須)  

フリガナ 

生年月日(必須) 

年齢 

性別 

郵便番号 

住所 

電話番号(必須)

メールアドレス(必須)  

電話がつながりやすい時間帯 

健康保険組合(事業所)   

ご利用希望日(必須) (必ず第4希望日まで選択して下さい)  土曜、日曜、祝日の健診業務は行っておりません。

コース内選択検査 

オプション検査 

備考欄

※ ご注意
  • 日帰りドック胃カメラ(経鼻)は、血液が固まるのを防ぐ薬を服用中の方は実施できません。
  • 脳ドックは、ペースメーカー、人工弁、体内の金属、脳動脈クリップ等の手術後の方は実施できません。
  • ご利用希望日は、希望日通りに沿えない場合もございますのでご了承ください。
  • この申込みフォームの受信後、当院より確認のご連絡をいたします。但し、休日に受けた場合は、休日明けに確認のご連絡をいたします。
  • 折り返しのお電話にてご予約が確定いたします。
  • ご予約の1週間前までにお願いいたします。
  • ご契約のある健康保険組合様、代行機関様の予約手順に沿って必ずお申込み下さい。この申込みフォームよりお申込み出来ない場合もございますのでご了承ください。

診療受付時間 8:30~11:30
(土・日・祝祭日・年末年始を除く)

待ち時間短縮のため、事前に予約をお取りいただき、ご来院されますようお願いいたします。
外来予約について

千葉県済生会習志野病院 〒275-8580 習志野市泉町1-1-1  TEL:047-473-1281(代表) 
交通アクセスはこちら
※間違い電話が大変多くなっております。お掛け間違いのないようにお気をつけ下さい。