人間ドックお申込み

人間ドックをお申込みされる方はこちらのフォームに記載後、送信ボタンを押してください。
おりかえし電話にてこちらからご連絡さしあげます。

・人間ドック予約空き状況はコチラ

受診者ID(当院診察券ID) 

お名前(必須)  

フリガナ 

生年月日(必須) 

年齢 

性別 

住所 

電話番号 

携帯番号 

メールアドレス(必須)  

電話がつながりやすい時間帯 

健康保険組合(事業所)  

ご利用希望日(必須) 
(必ず第4希望日まで選択して下さい) 



コース内選択検査 

オプション検査 










備考欄
(ご質問・ご希望などありましたらこちらにお願いします) 

 

※ ご注意

  • 日帰りドック胃カメラ(経鼻)は、血液が固まるのを防ぐ薬を服用中の方は実施できません。
  • 脳ドックは、ペースメーカー、人工弁、体内の金属、脳動脈クリップ等の手術後の方は実施できません。
  • ご利用希望日は、希望日通りに沿えない場合もございますのでご了承ください。
  • この申込みフォームの受信後、当院より確認のご連絡をいたします。但し、休日に受けた場合は、休日明けに確認のご連絡をいたします。
  • 折り返しのお電話にてご予約が確定いたします。
  • ご予約の1週間前までにお願いいたします。

診療受付時間 8:30~11:30
(土・日・祝祭日・年末年始を除く)

待ち時間短縮のため、事前に予約をお取りいただき、ご来院されますようお願いいたします。
予約について

千葉県済生会習志野病院 〒275-8580 習志野市泉町1-1-1  TEL:047-473-1281(代表) 
交通アクセスはこちら