鼠径ヘルニアについて

• 鼠径ヘルニアは子供の病気と思われがちですが、むしろ成人に多く、高齢化社会を迎え高齢者の発症が増加しています。
• 手術以外では治療方法はありませんが、短期入院が可能な新しい手術方法が普及してきており、積極的に治療した方が良い病気です。日本では年間１５万人の方が手術を受けています。

当院では個別にベストな手術をおこなっていますので、お気軽にご相談ください。
（➝鼠径ヘルニア外来）

鼠径ヘルニアの症状は？

立った時やお腹に力を入れた時に、鼠径部の皮膚の下に柔らかい膨隆ができます。
普通は指で押さえたり臥床すると引っ込みます。
鼠径部に何か出てくるような違和感があり、小腸などの臓器が出てくると不快感、痛みを伴ってきます。
この膨隆が急に硬くなり、押さえても引っ込まなくなることがあり、そして腹痛や嘔吐などの症状を伴う腸閉塞状態となることがあります。
これをヘルニアの嵌頓（カントン）といいます。
急いで外科医などによる徒手整復をしなければ腸が壊死に陥り穴があき腹膜炎を併発して命にかかわることになります。
徒手整復がかなわない場合には緊急手術となることがあります。
一般的には症状がある場合や、徐々に大きくなってきている場には手術を勧めることになります。

鼠径ヘルニアになる原因と種類

男性の場合、出生が近づくと体内にあった睾丸が徐々に現在の位置（陰嚢内、体表）に下降し、その際睾丸が通った孔（内鼠径輪）と道（鼠径管）の中を、男性では精索（睾丸と尿道をつないでいる管です）が通っています。
女性では子宮を固定している子宮円靭帯（紐）がその部を通過しています。
普通はその周囲の筋肉がしっかりしているので、お腹の中にあるはずの小腸などの一部が鼠径管を通って出てしまうことはありません。
しかし、孔（内鼡径輪）が先天的に閉じていない場合、または加齢や喫煙によって筋肉や筋膜が弱ってきた場合には、小腸などが皮膚の下に脱出てしまい（別名、脱腸といわれるゆえんです）、足の付け根が膨らんでしまいます。

睾丸が通っていった孔（鼠径管の入り口）の筋肉が緩んでできた隙間から出て鼠径管を通り脱出するようになった場合を外鼠径ヘルニア（間接型）といいます。
また、年をとってきて筋肉が衰えてくると腹壁に弱い場所ができ（もともと他の部位に比べて筋肉が薄い場所（筋恥骨孔, myopectineal orifice =MPO）、ここから鼠径管の中に直接に脱出する場合を内鼠径ヘルニア（直接型）といいます。
外観は外鼠径ヘルニアと変わりません。また両方の合併する外鼠径・内鼠径ヘルニア合併型もあります。
鼠径部の下方の大腿部の筋肉が弱くなって大腿動静脈が貫いた孔の周囲から膨らみが発生するヘルニアを大腿ヘルニアといいます。
大腿へルニアは痩せた高齢の女性に多いのが特徴です。
大腿ヘルニアもソケイヘルニアと同様の手術をおこないます。 鼠径ヘルニア、大腿ヘルニアと異なり鼠径部に殆ど腫大を認めず、大腿内側に放散する圧痛、しびれ感などを主徴とする閉鎖孔ヘルニアもあり、特殊な手術をおこないます。これらのすべてを総称して鼠径部領域ヘルニアと呼びます。

鼠径ヘルニアになりやすい人

鼠径ヘルニアは、乳幼児の場合はほとんど先天的なものですが、成人の場合は加齢により身体の組織が弱くなることが原因で、特に４０歳以降から男性に多く起こる傾向があり、年齢を増すごとに増えていく傾向にあります。
鼠径ヘルニア患者の８０％以上が男性ですが、これは鼠径管のサイズが男性のほうが大きく、比較的腸が脱出しやすいためと考えられています。
４０歳代の発症では、鼠径ヘルニアの発生に職業が関係しているとことが指摘されており、腹圧のかかる製造業や立ち仕事に従事する人に多く見られます。
便秘症、肥満、喫煙、前立腺肥大の人、咳をよくする人、妊婦も注意が必要です。
日本での年間の手術件数は１５万人程度ですが、実際に悩んでいても受診していない人が多数いると推定されます。

大腿ヘルニア、閉鎖孔ヘルニアになりやすい人

高齢の女性に、また痩せた方に多く発症します。
肥満の既往があり急激に痩せてきた場合に脂肪が抜けて孔（大腿輪、閉鎖管）が生じヘルニアが発生します。
通常、狭い孔を腸管が脱出するので腸閉塞となり、腹痛、嘔吐を主症状とし緊急手術となる場合が多くあります。

鼠径ヘルニアの治療方法について

基本的にはヘルニアは手術をしないと治りません。

• 薬で治療することもできません。
• いったん出来てしまったヘルニアは体を鍛えるトレーニングをしても治りません。
• ヘルニアバンドで外から押さえ込む方法もありますが、不適当な圧迫が腹腔内臓器の損傷につながることもあり、一般的には勧められません。

手術方法について

手術は3つの方法に分類されます。

Ⅰ. 鼠径法（前方アプローチ）

（１）従来法
（２）メッシュ・プラグ法（Mesh-Plug法）とミリカン法（modified Mesh-Plug法）
（３）リヒテンシュタイン法（Lichtenstein Repair）
（４）PHS法（PROLENE Hernia System Repair）とUHS法（UltraPro Hernia System Repair）
（５）クーゲル法（Kugel Patch Repair）
（６）ダイレクト・クーゲル法（Direct Kugel Patch Repair）
（７）バード　ポリソフト法（Polysoft法）
（８）　ONSTEP法（オンステップ法）

Ⅱ. 腹腔鏡下修復術

（９）　腹腔内アプローチによる腹腔鏡下ヘルニア修復術（TAPP法）
（10）腹膜外腔アプローチによる腹腔鏡下ヘルニア手術（TEP法）TEP（totally extraperitoneal approach）法

Ⅲ. ハイブリッド手術

（11）　ハイブリッド手術（Hybrid operation）

（１） 従来法

現代の鼠径ヘルニア手術が確立されたのは、１８８４年にイタリアのEdoardo Bassiniが考案した手術方法が報告された以降です。
以後少しずつ工夫、発展がなされて現在にいたります。鼠径管の入り口を縫い縮め、腹壁の筋肉や筋膜を縫い合わせて補強します。
いわゆる自家組織を利用して修復する手術法です。Bassini法（バッシーニ法）やFerguson法、Shouldice法、Marcy法、McVay法、Iliopubic tract repair法などがおこなわれてきました。
しかしながら、これらの方法は縫い合わせた部分に「つっぱり」が生じて術後の痛みや、つっぱりの部分が裂けて再発の原因になることがあります。
術後の２～３日は安静にして、５～７日の入院が必要です。
現在、当院ではほとんどおこなわれなくなった方法です。

従来法をおこなう場合
♦　ヘルニア嵌頓手術を行い、腸管切除を同時に行った場合（感染の危険性が危惧されますの
　　で人工のメッシュは使えません）
♦　出産予定のある女性（Marcy法）

（２） メッシュ・プラグ法（Mesh-Plug法）とミリカン法（modified Mesh-Plug法）

現在、日本で最も多くおこなわれている方法です。
１９９３年、米国の Dr Rutkow らによって考案された手術方法です。
傘状のプラグ（栓）である人工補強材（ポリプロピレン製メッシュ）を、小腸などが出てくる筋膜の弱い部分に入れて補強する方法する。
日本では術後の「つっぱり」をなくす目的にて1995年以降おこなわれてきました。
New JerseyのThe Hernia CenterにてDr Rutkowらの研修後、筆者も３００例以上の症例を経験しました。
手術時間も１５～３０分と短時間ですみます。
しかしながら長期の経過観察からみると違和感などの不定愁訴や再発が散見されました。
現在は素材が改良され、ライトパーフィックス・プラグメッシュが主流となっています。
メッシュの改善や形状の改善により術後の違和感などかなり改善されました。

本術式を考案したDr I.M. Rutkow（右端）、Dr A.W. Robbins（左端）と筆者
（1999.2　米国NJ州　Hernia Centerにて）

（３） リヒテンシュタイン法（Lichtenstein Repair）

１９８９年に米国のIrving Lichtensteinによって考案された手術方法で、米国においては現在最も多くおこなわれている手術方法ですが、徐々に他の手術方法に移行しています。
当院においては、前立腺手術などを行っていて腹膜の前面を十分に剥離できない場合、また再発ヘルニアにて術野が十分に露出できない場合に限っておこなっています。
外側からソケイ部全体をポリプロピレン製ソフトメッシュシートで覆い、縫い付ける方法です。壁や塀の修理に例えると、壁の穴に対して外壁を修復剤にて塗り固めて補修する方法に似ています。
現在、全世界的にはこの術式が一番多くおこなわれている術式で、またWorld guidelines for Groin Hernia Manegement –The Hernia Surge Group-でもこの術式が最も推奨されています。
下記のリヒテンシュタイン従来法に比べて、リヒテンシュタインプログリップTMを用いた方法（セルフグリップ機能をもったメッシュ、self-gripping mesh）は縫合固定やタッキングが不要な非外傷性固定法で、より短時間の手術となり、また術後の慢性疼痛のリスクも軽減されることから有用な方法と考え、当院でも優先的におこなっています。
また、前立腺癌の手術後に併発する外鼠径ヘルニアに対する術式としても多くおこなわれています。

➀従来法

②プログリップ™を用いた方法（新方法）

（４） PHS法（PROLENE Hernia System Repair）とUHS法（UltraPro Hernia System Repair）

1999年に米国のDr Gilbertらによって考案された手術方法です。
二層の膜とコネクターによって形成された一体型のメッシュにて修復します。
前面の層はリヒテンシュタイン法、コネクター部がプラグ法、後面の層は腹膜前の修復の役割を果たすと唱っています。
筆者は、内ソケイヘルニアを対象におこなってきました。
手術時間は４０～５０分程度です。
術者が不慣れな場合には、腹膜前の後面の層の展開が不十分になる可能性があります。
現在ではメッシュはLarge pore(大きな網目)と半吸収性に改善されています

PHS

UHS

（５） クーゲル法（Kugel Patch Repair）

１９９９年に米国のDr Kugel によって考案された手術方法です。
形状記憶リングが装着された二重の補強剤（ポリプロピレン製メッシュ）を用いて腹膜のすぐ外側を広く覆い、鼠径部の弱い部分全体を一度に補強して腸などが出てくるのを防ぎます。
他の手術方法と比べ皮膚切開位置がやや高くなり、アプローチも後方より入る点で他の手術法と大きく異なります。
手術時間は４０～５０分で手術手技にやや熟練を要する方法です。

（６） ダイレクト・クーゲル法（Direct Kugel Patch Repair）

米国のDAVOL社とDr Kugel らによって考案された手術方法です。
現在、鼠径法（前方アプローチ）の手術のなかでは最も注目されている手術方法と考えています。筆者は2006年4月よりほとんどの症例でおこなっている方法です。
形状記憶リングに縁取られ、中央にストラップの付いた直径12.0×8.0cmの楕円形の人工補強材（ポリプロピレン製メッシュ）で腹膜のすぐ外側を広く覆い、鼠径部の弱い部分の全体（筋恥骨孔, myopectineal orifice =MPO）を一度に補強して腸などが出てくるのを防ぎます。
形状記憶リングによりパッチは確実に腹膜前腔で展開します。
外鼠径ヘルニア、内鼠径ヘルニア、大腿ヘルニアを同時に対応できる方法であり、将来的な新しいヘルニアの発生を予防するという大きな利点も有しています。
また最小限の固定により術後の痛みや神経痛のリスクも軽減されます。
手術時間は４０～５０分。やや熟練を要します。筆者を含めた自験例は1,500例を超え、再発例は極めて少なく良好な成績を収めています。

Direct Kugel 法の特長と利点

• 腹膜前腔でパッチを伸展して、腹圧に対する耐久性に優れている。
• ヘルニアの起こりうる部位（Hesselbach 三角、内鼠径輪、大腿輪、外側三角、閉鎖孔）を同時にカバー、補強ができ、さまざまなタイプの鼠径ヘルニアの再発を予防できる（トータルリペア）。

ダイレクトクーゲル法に用いる形状記憶メッシュ
形状記憶リングにより、折り曲げて挿入しても瞬時に広がり、従来のメッシュの欠点であった縮んだりすることがなく、腹膜前腔でパッチが確実に伸張します。また、ズレを生じることもありません。

ポジショニング　ストラップ
鼠径管後壁に対して、パッチをフラットに展開する上で役立ちます。固定することによりズレの生じを防ぎ、また固定数が最小限で済み術後の疼痛予防には最適です。　　
ダイレクト・クーゲル法における術中写真（右ソケイヘルニア）
（右図：腹膜前腔は頭側および尾側に広くメッシュで覆われます。）

ダイレクト・クーゲル法が困難な症例

• 前立腺癌の手術で開腹、腹腔鏡下手術、ロボット支援手術をしている場合
• 再発ソケイヘルニアで前術式がPHS法やIliopubic tract repair法やMcVay法の場合

Dr Kugel（クーゲル法、ダイレクト・クーゲル法の考案者）と筆者

（７） バード　ポリソフト法（Polysoft法）

フランスのDr.Pelissierとバード社によって考案され、２００９年、日本に導入されました。形状維持リングに縁取られた軽量型のポリプロピレン製メッシュでDirect Kugel法と同様に腹膜前腔にメッシュを展開する方法です。
精索を通すスリットを作成することが異なります。
メッシュの形状は腹圧の効果を利用した立体的に弯曲している。
術後の愁訴が少ないとの報告もあります。

Dr Frederik Berrevoet（ポリソフト法のエキスパート）と筆者

（８） ONSTEP法（オンステップ法）

ONSTEP法はポルトガル人外科医のAugusto LourençoとRui Soares da Costaの2人によって考案され、２０１３年に発表されました。
鼠径部切開法としては比較的新しい鼠径部ヘルニア修復術で、日本では２０１６年から開始されました。
ONFLEXメッシュを用い、内側は腹膜前腔に、外側は内腹斜筋の上に留置する。
内側のDirect Kugel 法と外側のLichtenstein 法を合併させたような術式です。
比較的簡便で短時間で行える手術法として日本でも徐々に増え始めています。

（９） 腹腔内アプローチによる腹腔鏡下ヘルニア修復術（TAPP法）TAPPtransabdominal preperitoneal approach）法

1990年Ger,Schltz,Arreguiらが報告して以来欧米では普及してきました。
日本でも徐々に増加傾向にあります。
お腹に３カ所の孔(あな)をあけてカメラと２本の鉗子を挿入し、お腹の映像をテレビモニターで見ながらおこなう手術です。
腹腔鏡を用いてヘルニアの穴を腹腔側から確認して、腹膜を切開し腹膜と筋肉の間に補強材、メッシュをおいて、メッシュがずれないように、タッカーと呼ばれる器具でメッシュを筋肉に固定します。
その後、腹膜を縫合閉鎖します。腹腔鏡手術では鼠径ヘルニアになりやすい５つの弱い部分（内鼠径輪部、内鼡径床、大腿輪部、外側三角部、閉鎖管部）を全てしっかりと覆うことができます。
当院では積極的に本手術をおこなっています。これからの手術の主流となると考えられます。
再発ヘルニアや大腿ヘルニア嵌頓、閉鎖孔ヘルニア嵌頓症例にも積極的に腹腔鏡下の独自の手術を行い、啓蒙活動や学会報告をおこなっています。

TAPP法は腹腔内に二酸化炭素を注入し腹腔を膨らませて（気腹）行いますので、呼吸・循環器系に悪影響を及ぼすことがあります。
循環器・呼吸器不全を抱えている高齢者には負担軽減する目的で気腹法を「吊り上げ法」に切り替えておこなっています。
TAPP法の適応拡大を図り、安全に手術をおこなっています（図参照）。
ご自分のヘルニアについて腹腔鏡手術の適応があるか、担当医とよく相談して決めることが大事です。

第31回日本内視鏡外科学会　2018.12.6　抄録

腹腔鏡下手術風景

（10） 腹膜外腔アプローチによる腹腔鏡下ヘルニア手術（TEP法）TEP（totally extraperitoneal approach）法

腹腔鏡（スコープ）を臍または臍に近い位置から挿入し，2本の鉗子を通常臍の下の正中線上に縦に２カ所入れ、映像をテレビモニターで見ながらおこなう手術です。
TEP法はTAPP法と異なり腹腔内での操作はおこなわず、腹腔鏡を腹膜前腔に挿入し、腹腔鏡下での腹膜前腔の剥離、ヘルニア嚢の処理などの操作をおこない、ヘルニアの穴（ヘルニア門）をメッシュでふさぎます。
腹腔内癒着の影響を受けないなどの利点を有し、開腹手術既往があり腹腔内に癒着が予想されている場合には優先的におこなっています。
基本的にはまず腹腔内を直接観察し、対側のヘルニアの存在の有無、また他のヘルニアの合併の有無などを確認したのちにTEP法に移行する方法をとっています。
TEP法の利点はTAPP法と比較して腹膜外アプローチ（腹腔内に入らない）でおこなうので、より非侵襲的な手術となります。

TEP法の利点

• 腹腔内癒着の影響を受けない
• 腹膜が邪魔しない（手技的な問題）
• 腹膜縫合がない（術後の臓器癒着が少ない）
• 臓器損傷の可能性が少ない
• 気腹による心肺機能への影響が少ない
• 気腹による腹壁の伸展痛、放散痛が少ない
• ポートサイトヘルニアがない

腹腔鏡下手術は従来の手術に比べてメリットが多く第一義的な手術と考えています。

腹腔鏡下手術（TAPP法&TEP法）のメリット

• 診断が確実で複雑なヘルニア（合併している複数のヘルニア、反対側のヘルニア）に対応できる
• 術後早期の疼痛の軽減（従来の手術に比べて何分の一くらいの痛みで済みます）
• 術後早期の社会復帰が可能
• 創が小さく美容的
• 両側ヘルニアでも同一創で手術が可能
• 再発ヘルニアでもヘルニア門の同定が容易
• 嵌頓ヘルニアの場合、嵌頓臓器の同定と壊死の有無の評価が容易
• 術後の慢性疼痛（１年以上）の頻度が少ない

腹腔鏡下手術のデメリットを敢えて上げると以下のようになります。

腹腔鏡下手術のデメリット

• 全身麻酔の必要がある（従来の手術は腰椎麻酔、局所麻酔）
• 従来の手術と比較すると手術時間が長くかかる
• 従来の手術と比較すると費用が高くなる

（11） ハイブリッド手術（Hybrid operation）

再発ヘルニアを対象におこなっています。
臍部またはその周囲に腹腔鏡を挿入し、再発部位を腹腔内からヘルニア門の位置・大きさ、前回の手術のメッシュの展開状況などを観察します。
次に前方アプローチで直視下手術をおこない、最後に再気腹し腹腔鏡で修復状態を確認します。それぞれの利点を活かした方法です。

文責：太(おお)枝(えだ)　良夫（外科医師）

鼠径ヘルニア外来

• 「紹介状（診療情報提供書）」をご用意の上、お電話にて予約をお取りください。
  （予約センター：047-473-1298） 　　診察時間：火曜日14:30～16:00
• 火曜日午後の鼠径ヘルニア外来を受診できない方は、平日午前中の外科新患外来にて診 察を受けることも可能です。
• 原発,再発を問わず、受け付けております。
• 手術を受けるべきかお悩みの方の相談も受けております。
• 診察日に診断がつけば、入院予約をしてほぼご希望の日程で手術を受けられるよう配慮い たします。

当科のヘルニア手術治療の特徴

• 年間１５０例以上の手術をおこなっています。
• 麻酔は原則的には腰椎麻酔, または全身麻酔。 そのほか硬膜外麻酔，局所麻酔（膨潤伝達麻酔、神経ブロック麻酔）でおこなっています。
• 手術方法は全例がメッシュで補強するテンションフリー手術（腹腔鏡下手術、ダイレクト・ク ーゲル法，メッシュプラグ法，UHS法，クーゲルパッチ法，リヒテンシュタイン法，オンステ ップ法）をおこなっています。
• 入院日数は原則的に3泊4日です。手術日の前日に入院して術翌日ないしは術翌々日に 退院となります。
• 再発例に対する手術方法は腹腔鏡下手術、腹腔鏡を併用したハイブリッド手術をおこなっ ています。また鼠径法が適応となる場合は、リヒテンシュタイン手術、メッシュプラグ法を 主体におこなっています。
• 手術翌日から入浴（シャワー）が可能です。
• 早期に退院しても手術後１週間の在宅療養を勧めています。

外来初診から入院までの流れ

• 診察にて鼠径部の膨隆が確認されれば、すぐにＣＴ撮影を受けます。
• ＣＴ撮影は腹臥位でお臍と太ももにタオルを置いて鼠径部を浮かせます。そして腹圧をか けて、息を止めて撮影します。 間接型（外）鼠径ヘルニアなのか直接型（内）鼠径ヘルニアかの鑑別診断が可能です。
• 腹腔鏡下手術や鼠径法手術のそれぞれのメリット、デメリットなど十分に説明を受けて手 術法を決め、入院、手術日の設定を行います。 （腹腔鏡下手術の適応があれば、第一義的な手術として勧めています）
• 手術後１週間は在宅療養が必要ですので、仕事や家族の都合なども十分に配慮して日程 を決めてください。

入院期間について

• 当院では腹腔鏡下ヘルニア修復術は３泊４日（内鼠径ヘルニア、両側ヘルニアの場合は４泊５日）、鼠径法（前方アプローチ）も３泊４日の入院を原則としています。
• 手術前日に入院して、手術の翌々日に退院となります。退院後はシャワー入浴が可能です。
  在宅療養は退院後３～５日必要です。

入院費用

• 入院費用についてはお一人ごとに違いがありますので、詳細は医事係にご相談ください。
• 従来法の手術の場合（３泊４日）、概算で３割負担の方は約８万円、概算で１割負担の方は約３万円です。
• 腹腔鏡下ヘルニア修復術の手術の場合、概算で３割負担の方は約１６万円（高額療養費の対象となり一部返還され、鼠径法と同額になります）、概算で１割負担の方は約６万円です。

　外科医師　太(おお)枝(えだ)　良夫